3.1 Patientsikkerhed - læring af fejl og utilsigtede hændelser

Sikre systemer og arbejdsgange udvikles bl.a.  ved at bruge viden og læring fra forskellige typer analyser, konkrete hændelser og risikovurdering til at identificere risikoområder, der skal arbejdes med.

En af de måder, man arbejder med at identificere risikoområder og forbedre patientsikkerheden på, er ved at analysere forekomsten af utilsigtede hændelser (UTH).

Utilsigtede hændelser (UTH)

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, taler vi om en UTH. Det er en hændelse, som havde eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad.

Fælles for de utilsigtede hændelser er, at de er utilsigtede, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade patienten.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Sundhedspersonale er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser, som de er involveret i eller bliver bekendt med til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Siden 2011 har det også været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser og dermed bidrage til forbedring af patientsikkerheden i sundhedsvæsenet.

Læs mere om utilsigtede hændelser hos Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

Utilsigtede hændelser bliver analyseret systematisk og brugt til at skabe læring og forandringer, der forebygger lignende hændelser og bidrager til forbedring af patientsikkerheden.

Viden om risikoområder, der kommer fra UTH anvendes både lokalt på afdelingerne, sygehusene samt på regionalt og nationalt plan.

Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut samler læring på tværs af sektorer og laver nationale kampagner, fx Klog på UTH og OBS-meddelelser og rapporter om særlige fokusområder. 

Formålet med rapportering og analyse af utilsigtede hændelser er læring af hændelser og dermed ikke at vurdere behandling, ansvar eller iværksætte sanktioner. Dermed adskiller UTH-systemet sig fra andre patientsikkerhedssystemer, som fx klage- og erstatningssystemet samt sundhedsfaglige tilsyn.

Vil du vide mere om patientsikkerhedsarbejdet i Region Sjælland kan du kontakte Enhed for Kvalitet og Forbedringer på patientsikkerhed@regionsjaelland.dk