Rehab-teamet

Alle ny- og tidligere diagnosticerede hjertesvigts-patienter tilbydes at deltage i TeleHjerte. Deltagere stratificeres ved første ambulante kontakt med sygeplejersken i HIK på sygehuset, efter principperne i TeleHjerte-forløbsbeskrivelsen og stratificeringsmodellen.

Patienter, der er interesserede og vurderet egnede til TeleHjerte, tilbydes virtuel rehabilitering i form af træning og patientuddannelse, som supplement til hjemmemonitorering og virtuel op-titrering. Disse to tilbud løber parallelt og ved behov koordineres mellem HIK og rehab-teamet.

Det lægefaglige behandlingsansvar ligger i kardiologisk regi, frem til patienten afsluttes i HIK, hvorefter egen læge overtager ansvaret.

Det vurderes løbende, om patienten ønsker og er egnet til et digitalt forløb.

Første samtale med TeleHjerte-patient

Ved første besøg i hjertesvigtsklinikken (HIK) vurderer sygeplejersken, om patienten vil have gavn af et virtuelt forløb. Er patienten egnet og takker ja, udleverer personalet i HIK et TeleKit og evt. vægt og blodtryksapparat.

I det udleverede TeleKit ligger der information om forløbet til patienten samt besked om, at rehab-teamet kontakter patienten telefonisk 3-5 hverdage efter ambulatoriebesøget.

Patienten introduceres ved udlevering af TeleKit til MinSP, herunder indtastning af målinger.

For at minimere forvirring og forveksling mellem MinSP og Telma, introduceres patienten til Telma, når rehab-teamet efter henvisning kontakter patienten mhp. introduktion til rehab-teamet og indplacering på hold.

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom.

Rehabilitering anbefales som del af den samlede behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt samt til hjerteklapopererede patienter. 

Hos Dansk kardiologisk selskab kan du læse mere om Hjerterehabilitering 

Rehab-teamet i TeleHjerte består af fysioterapeuter og sygeplejersker, sekretær og support. Teamet står for at oprette og inkludere deltagere på hold, som tilbydes virtuel træning, undervisning, monitorering og rådgivning i egenmestring af sygdom.

Rehab-teamet modtager BestOrd fra HIK. 

Ved første kontakt til patienten introducerer rehab-teamet til Telma-platformen, IT-løsningen til den virtuelle rehabilitering. Patienten vejledes i brug af platformen og instrueres i at kontakte rehab-teamet ved behov for teknisk support.

Patienten præsenteres kort for den konkrete plan for rehabiliteringsuddannelse og træningsforløb og det team, der følger patienten fra start til slut.

Samtalens indhold  

• Velkomst og forventningsafstemning til samtalen
• Præsentation af dig
• Patientidentifikation (navn og CPR-nummer)
• Præsentation af rehab-teamet og roller
• Præsentation af TeleHjerte-rehabilitering (undervisningsprogram og træning)
• Anerkend, at teknologien kan være ny
• Intro til Telma - afprøvning af videomøde

Indplacering på hold

Efter startsamtalen vurderes patientens arbejdsevne ved en funktionstest samt en vurdering af, om hjemmet er egnet til hjemmetræning. 

Dette foretages af en fysioterapeut fra rehab-teamet, og danner grundlag for deltagelse.

Grundlag for vurdering er beskrevet i retningslinjen ”TeleHjerte, stratifi-ceringsprogram”. Vurdering foretages på baggrund af stratificerings-score (detaljer angivet i BestOrd) og efter indledende samtale med patienten.

Herefter koordinerer Rehab-teamet internt, hvilket forløb patienten tilknyttes. Hvis muligt vurderes, hvilket hold patienten vil have størst effekt af at følge jf. retningslinje for holdsammensætning.

Patienten følger herefter det konkrete rehabiliteringsforløb faciliteret af rehabiliteringsteamet.

Træningsindsats

Træningen følger gældende retningslinjer fra den Nationale Behandlings Vejledning ift. træningsintensitet og metode tilpasset patientens arbejdskapacitet og kliniske tilstand, herunder anvendelse af Borg-skala. Træningen opbygges gradvist fra introduktionsfase til selvstændig træningsfase. For detaljeret beskrivelse af træningsprogrammets fire faser, se stratificeringsretningslinjen.

Monitorering under træning

Vurderes det relevant, instrueres patienten i selvmonitorering under træning, herunder registrering af symptomer, SAT, puls og BT. Der fastsættes individuelle grænseværdier for, hvornår træning skal afbrydes, og hvornår der skal tages kontakt til HIK eller (vagt)læge.

Virtuel patientuddannelse

Patientuddannelsen omfatter undervisning i sygdomslære, håndtering af hverdagen med hjertesvigt, medicinsk behandling, psykiske reaktioner og livsstilsfaktorer. Det er baseret på hhv. det regionale uddannelsestilbud til patienter og de kommunale rehabiliteringsstandarder, jf SST´s ”Kvalitetsstandarder - forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom”.

Uddannelsen gennemføres som virtuelle holdsessioner og ved behov mere individuelt tilpasset undervisning i f.eks. rygestop.

Manglende deltagelse

Rehabiliteringsteamet vurderer løbende, om patienten er egnet til det virtuelle forløb. Såfremt patienten ikke deltager i det aftalte omfang, ikke følger de anviste øvelser, eller der opstår pati-entsikkerhedsmæssige bekymringer, vurderes det, om patienten skal overgå til fysisk fremmøde.

Ved udeblivelse eller ved mere end to aflysninger/afbud til deltagelse, foretager rehab-teamet et omsorgsopkald til patienten mhp. en dialog om forløbet og afklare baggrund og understøtte fastholdelse af trænings- og egenmestrings-indsatsen hos patienten.

Ved behov for at konvertere forløbet til et forløb med fysisk fremmøde, sender rehab-teamet en BestOrd til HIK. HIK sender herefter en GOP  mhp. vurdering af trænings- og undervisningstilbud i regionalt eller kommunalt regi.

Når patienten har opnået stabil fase i forhold til medicinsk optitrering og vurderes klar til afslutning til egen læge, overdrages patienten til fuldt TeleHjerte forløb i rehabiliteringsteamet.

Ved overdragelse af det lægefaglige behandlingsansvar til patientens egen læge, tilføjes TeleHjerte forløbet i epikrisen. Patienten modtager, ved afsluttende kontrol og evt. arbejdstest i HIK, patient-information om tilknytningen til TeleHjerte, som kan udleveres til egen læge ved årskontrol eller ved forværring.

Overdragelsesproces

Hjertesvigtssygeplejersken udarbejder et afsluttende notat i Sundhedsplatformen med Best.ord. til rehab-teamet, der indeholder relevante oplysninger, herunder resultater af hjemmemonitorering og forløb i HIK. Ved særlige behov kontaktes rehab-teamet for at sikre sammenhængende overgang.

Rehab-teamet overtager herefter det fulde rehabiliteringsforløb inkl. monitorering og dialog mhp. at understøtte sygdomsmestring og selvhjælpsplan. Rehab-teamet fortsætter det virtuelle træningsforløb og patientuddannelse med løbende vurdering og progression i træningsforløb og udvikling i egenmestring:

Træningsforløbs-vurdering

• ved 4-6 uger (midtvejsevaluering, evt. funktionstest og introduktion til parallelt forløb med selvtræning)
• ved 6-8 uger (forberedelse til overgang til selvtræning)
• ved 12 uger (afsluttende evaluering og plan for selvtræning med månedlige virtuelle holdsessioner)

Selvhjælpsplan og egenmestring

Parallelt med træningsforløbet fortsættes den virtuel patientuddannelse med fokus på temaerne i uddannelsesplanen. Uddannelsen tilrettelægges, så den understøtter patientens evne til selvmonitorering og mestring af sygdommen.

Rehabiliteringsteamet arbejder målrettet med at udvikle patientens evne til

• korrekt selvmonitorering af relevante parametre
• iværksættelse af relevante handlinger ved forværring
• fortsat træning i hensigtsmæssig intensitet
• vedligeholdelse af effektive mestringsstrategier

Overgang til digital træningsplatform

Ved tilstrækkelig udvikling vurderes patientens egnethed til overgang til selvtræning. Vurderingen omfatter træningsparathed, teknisk parathed, selvmonitoreringsevne og motivationsniveau. 

Ved overgang til selvtræning introduceres patienten til den digitale træningsplatform og understøttes i udarbejdelse af personligt træningsprogram. Aftalte plan for handling ved oplevelse af forværring fra virtuel træning, genbesøges og justeres ved behov.

Afhængigt af behov og tidspunkt i forløbet etableres en opfølgningsstruktur med månedlige virtuelle gruppesessioner i overgangsperioden til selvtræning.

Afslutning af forløb

Ved afslutning af det samlede rehabiliteringsforløb (normalt efter 6 måneder, kan forlænges efter behov) udarbejder rehab-teamet et afsluttende notat, som med patientens samtykke sendes til egen læge og evt. relevant kommunal rehabiliteringsenhed via MedCom.

Det samlede forløb dokumenteres i såvel patientjournalsystem SP, som i Telma-platformen efter gældende retningslinjer for dokumentation.

Dokumentation

Dokumentation sker i patientjournalsystem SP for hele forløbet. 

For at sikre, at det er trygt at deltage i virtuel træning, er det vigtigt at både fysioterapeut og patient er indforstået med at have forberedt sig til træning på afstand. Dette gøres ved at følge nedenstående forberedelser. 

Indledende forberedelse (før opstart)

Patienten skal:

• Have adgang til stabil internetforbindelse og fungerende kamera/mikrofon.
• Placere kameraet således, at fysioterapeuten kan se patienten både stående og siddende/liggende.
• Have vand, telefon og evt. anfaldsmedicin (fx Nitroglycerin) inden for rækkevidde.
• Være instrueret i altid at stoppe øvelsen ved ubehag (brystsmerter, svimmelhed, voldsom åndenød).
• Oplyse om evt. ulåst dør eller nøgleboks (afklare tilgængelighed).

Fysioterapeuten skal:

• Have en opdateret deltagerliste med:
  • Navn og aktuel adresse (hvor de befinder sig under træningen).
  • Telefonnummer til patienten.
  • Telefonnummer til nærmeste pårørende (ICE-kontakt).
• Have en opladet telefon ved hånden.
• Have adgang til patientens journal/helbredsoplysninger.

Monitorering under træning:

• Brug Borg-skala (mål: 12-14, stigende til 14-17 senere).
• Patienten er noteret ved stratificering til holddeltagelse, af 2 min. knæløft test, hvor de vurderes på borg skala.