Hjertesvigtsklinikkerne

Alle ny-diagnosticerede hjertesvigts-patienter tilbydes at deltage i TeleHjerte og stratificeres ved første ambulante kontakt med enten HIK eller rehabiliterings-fysioterapeuten på det pågældende sygehus.

Tidligere diagnosticerede hjertesvigts-patienter med forværring og behov for ambulant forløb tilbydes ligeledes at deltage i TeleHjerte og stratificeres ved første ambulante kontakt med HIK eller rehabiliterings-fysioterapeuten på det pågældende sygehus.

Jf. Behandlingsvejledning | Hjerterehabilitering anbefales at: 

”Første ambulante opfølgning i rehabiliteringen sker indenfor 14 dage efter udskrivelse.

Hvis det ikke allerede foreligger, skal her foretages:

• gennemgang af risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet)
• klinisk status, EKG og ekkokardiografi
• medikamentel behandling, plan for medicinoptimering
• afklaring af fysisk funktionsniveau
• vurdering af træningsrisiko
• individuel genoptræningsplan
• psykosociale forhold, screening for angst og depression, tilknytning til arbejdsmarked
• vurdering af sundhedskompetencer og compliance

Der bør ved henvisning være opmærksomhed på kendte barrierer for deltagelse og fastholdelse i hjerterehabilitering. F.eks. høj alder, alene boende, manglende netværk, lav socioøkonomisk status, anden etnisk baggrund end dansk, køn, komorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom, angst, depression og belastningsreaktion efter akut sygdom. Den individuelle behandlingsplan bør tage højde for disse forhold.”

Patienter i HIK, der vurderes egnede, tilbydes et virtuelt forløb, TeleHjerte, med hjemmemonitorering og virtuel optitrering, samt virtuel rehabiliterings-træning og -patientuddannelse.

Patienten kan vurderes som egnet under forudsætning af, at:

• det vurderes patientsikkert at afvikle rehabiliteringsforløbet virtuelt, hvad angår monitorering, optitrering, træning og uddannelse
• patienten er motiveret for og forventes at kunne anvende en digital løsning
• kommunikation med patienten ikke kræver tolk

Motiverede patienter introduceres til den del af TeleHjerte, der vedrører hjemmemonitorering, virtuel optitrering og konsultation. Der udleveres et TeleKit og relevant informationsmateriale. Patienten understøttes i at logge på tablet og MinSP og informeres kort om virtuel undervisning, samt kontakt fra rehab-teamet 3-5 hverdage efter ambulatorie-besøget.

Ved behov for teknisk support til oplæring i MinSP, skal patienten kontakte Patientsupporten. Patienten informeres om dette, og nærmere oplysninger er beskrevet i informationsmaterialet.

Hjemmemonitorering

Patienten indtaster data via MinSP-app på tablet. Patienten kan anvende eget blodtryksapparat og vægt. Ved behov udleveres blodtryksapparat og vægt til varig brug af HIK-sygeplejersken.

Patienten informeres om at måle og indrapportere vægt, blodtryk og puls efter aftale, samt besvare spørgsmål om symptomer.

Individuelle målinger kan aftales i forhold til patientens tilstand og behov - efter vurdering af HIK sygeplejerske.

HIK sygeplejersken indstiller individuelle alarmgrænser for vægt, blodtryk og puls i SP via Best/ord, her ordineres ”Hjertesvigt VE simpel MinSP måling” (SP-KODE) og relevante felter udfyldes, inklusiv modtager af beskeder, som modtages i ROSKAAHIK sygeplejerskepulje.

Som udgangspunkt vil værdier udenfor de fastsatte grænser, herunder ændring af symptomer, udløse en alarm. Patienterne informeres om, at de skal kontakte HIK i tilfælde af forværring af sundhedstilstand eller signifikant vægtændring, på samme måde som patienter, der har forløb i HIK med fysisk fremmøde, da alarmer ikke nødvendigvis kontrolleres dagligt.

Det virtuelle forløb

Konsultationer med patienten bookes i SP som udgangspunkt som videokonsultation.

Forløbet foregår herefter virtuelt efter aftale, og patienten gennemgår samme optitrering i relevant medicin og modtager patientundervisning efter samme retningslinjer, som hvis forløbet foregik med fysisk fremmøde.

I tilfælde af, at der af tekniske årsager ikke kan opnås virtuel forbindelse til patienten på tidspunktet for virtuel konsultation, kontaktes patienten telefonisk, og der aftales plan for optitrering og videre forløb pr. telefon. Alternativt kan videokonsultation foretages via Telma.

Det vurderes løbende, om patienten er egnet til et digitalt forløb. Såfremt de indrapporterede data gentagne gange vurderes ikke-valide eller mangler, vurderes det, om patienten skal overgå til fysisk fremmøde.

Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom og anbefales som del af den samlede behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, samt til hjerteklapopererede patienter. Andre patientgrupper kan have behov for hjerterehabilitering efter individuelt behov, herunder patienter med atrieflimren, samt patienter med ICD.1.

Motiverede patienter introduceres til den del af TeleHjerte, der vedrører hjemmemonitorering, virtuel optitrering og konsultation. Der udleveres et TeleKit og relevant informationsmateriale. Patienten understøttes i at logge på tablet og MinSP og informeres kort om virtuel undervisning, samt kontakt fra rehab-teamet 3-5 hverdage efter ambulatorie-besøget.

Ved behov for teknisk support til oplæring i MinSP, skal patienten kontakte Patientsupporten. Patienten informeres om dette, og nærmere oplysninger er beskrevet i informationsmaterialet.

Hjemmemonitorering

Patienten indtaster data via MinSP-app på tablet. Patienten kan anvende eget blodtryksapparat og vægt. Ved behov udleveres blodtryksapparat og vægt til varig brug af HIK-sygeplejersken.

Patienten informeres om at måle og indrapportere vægt, blodtryk og puls efter aftale, samt besvare spørgsmål om symptomer.

Individuelle målinger kan aftales i forhold til patientens tilstand og behov - efter vurdering af HIK sygeplejerske.

HIK sygeplejersken indstiller individuelle alarmgrænser for vægt, blodtryk og puls i SP via Best/ord, her ordineres ”Hjertesvigt VE simpel MinSP måling” (SP-KODE) og relevante felter udfyldes, inklusiv modtager af beskeder, som modtages i ROSKAAHIK sygeplejerskepulje.

Som udgangspunkt vil værdier udenfor de fastsatte grænser, herunder ændring af symptomer, udløse en alarm. Patienterne informeres om, at de skal kontakte HIK i tilfælde af forværring af sundhedstilstand eller signifikant vægtændring, på samme måde som patienter, der har forløb i HIK med fysisk fremmøde, da alarmer ikke nødvendigvis kontrolleres dagligt.

Patienter, der er vurderet egnede til et TeleHjerte-forløb, tilbydes virtuel rehabilitering, herunder træning og patientuddannelse som supplement til hjemmemonitorering og virtuel optitrering. Disse to tilbud løber parallelt og ved behov koordineres mellem HIK og rehab-teamet.

Sygeplejersken i HIK fremsender en BestOrd til rehab-teamet (SmartPhrase ”TeleHjerte; Patienten er tilbudt TeleHjerte rehabilitering og ønsker at tage imod tilbuddet om tlf visitationsaftale, se i øvrigt journalnotat af dd. Pt træffes bedst ml XXX”).

Der sendes en BestOrd til NSR med ”TeleHjerte”-kandidat i fritekst-feltet; BestOrd hedder SLA R6, SLA FYSIO- OG EROTERAPI (ja, der mangler et G), ID nr er 12447 (uvist, hvorvidt man kan søge på dette nr).

Når patienten har opnået stabil fase i forhold til medicinsk optitrering og vurderes klar til afslutning til egen læge, overdrages patienten til TeleHjerte-forløb i rehabiliteringsteamet ved fremsendelse af BestOrd og tilføjelse af ”smartphrase” vedr. TeleHjerte-forløbet.

Ved afsluttende kontrol og evt. ekko i HIK, overdrages det lægefaglige behandlingsansvar til patientens egen læge. Patienten har ved udlevering af TeleKit modtaget patientinformation om tilknytningen til TeleHjerte til udlevering til egen læge ved behov.

Det lægefaglige behandlingsansvar ligger i kardiologisk regi, frem til patienten afsluttes til egen læge.

Overdragelsesproces

Hjertesvigtssygeplejersken udarbejder et afsluttende notat i Sundhedsplatformen med relevant BestOrd til rehab-teamet og kort notat i SP. Herefter orienterer rehab-teamet sig i SP ift. bl.a. diagnose, aktuelle tilstand, medicinsk optitrering og aktuel medicine-ring, resultater af hjemmemonitorering og forløb i HIK, samt særlige opmærksomhedspunkter og individuelle behov.

Ved særlige behov kontaktes rehab-teamet for at sikre sammenhængende overgang.

Rehab-teamet overtager herefter det fulde rehabiliteringsforløb. De følger op på patientens selvmonitorering og varetager dialog mhp. at understøtte sygdomsmestring og selvhjælpsplan. Rehab-teamet fortsætter det virtuelle rehabiliteringstræningsforløb og patientuddannelse med hhv. løbende vurdering og progression i træningsforløb og udvikling i egenmestring.

Formål                                  

At kende procedure for returnering, reklamation og bortskaffelse af TeleKit.

Returnering

Patienter, der deltager i TeleHjerte, skal sende TeleKit retur til "Kompetencecenter for lungesygdom" efter endt forløb eller drop ud. I TeleKit udleveret ved start er der vedlagt en papkasse med forsendelseslabel, der anvendes til formålet.

Har deltager fået udleveret vægt og blodtryksapparat, er de til borgers eje.

Returmodtagelse

Ved returmodtagelse renses skærm og måleudstyr jf. gældende retningslinjer for medicinsk udstyr

Herefter klargøres det til næste borger jf. lokal aftale med Landsdel Sjælland

Reklamation

Ved fejl på skærm eller måleudstyr, vejleder Rehab-teamet patienten i at returnere det omfattede udstyr i retur-papkassen og igangsætter levering af nyt.

Hjemtagning

Skærm og måleudstyr kan hjemtages så frem udstyret ikke lever op til anbefalede udstyr på whitelisten

Bortskaffelse

Skærm og måleudstyr bortskaffes efter 3 års ibrugtagning, eller hvis det ikke kan renses og klargøres til ny borger