"First-episode psychosis: Personality, clinical dimensions, and early course"
Udgået fra Københavns Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet
Forsvaret 14. januar 2011
Vejledere: Professor, dr.med. Merete Nordentoft, Københavns Universitet; professor, dr.med. Stein Opjordsmoen, University of Oslo; professor, ph.d. Erik Lykke Mortensen, Københavns Universitet
Download afhandlingen
Dansk resumé
Skizofreni er en alvorlig sindslidelse, der kommer til udtryk i forstyrrelser i kontaktevne, formelle tankegang, tankeindhold, sansning, personlighed og flere andre mentale funktioner. Sygdommen debuterer oftest med psykotiske symptomer i ungdomsårene og det tidlige voksenliv, men forud har patienterne ofte udvist begyndende tegn på afvigelse. Psykopatologer har gennem et helt århundrede karakteriseret disse ændringer i sociale færdigheder og ændret væremåde som den præmorbide skizoide personlighed, men begrebsmæssige og metodologiske vanskeligheder har betydet, at undersøgelser har givet meget modstridende resultater om de præmorbide træk og prævalensen af personlighedsforstyrrelser hos patienter med skizofreni.
Patienter med nydebuterede psykoser har et meget varieret forløb, men de fleste får senere i forløbet diagnosen skizofreni. Traditionelt har sygdomsforløbet og prognostiske faktorer været beskrevet i hospitalsmaterialer med skizofrene, men i det seneste årti er det tidlige forløb beskrevet i kliniske epidemiologiske studier, som har givet et mere sandt billede af sygdomsprognosen. Særlig har betydningen af tidlig intervention og behandling været i fokus, med studier af andre prognostiske faktorer som den præmorbide funktion, køn, civilstand, alder, diagnose, sygdomsgrad, kompliance til behandling. En kategorial tilgang med diagnoser ved behandlingsstart har vist sig ikke at være en god prædiktor for forløb og prognose, og den kan også repræsentere en cirkelslutning. I stedet har man i stigende omfang anvendt dimensionelle beskrivelser af sygdommen. De forskellige dimensioner har forskellige af hinanden delvis uafhængige forløb, således at produktivt psykotiske symptomer reduceres mest, og overvejende inden for de første tre måneder, mens de negative symptomer ændrer sig mindre. Særligt varigheden af ubehandlet psykose og den præmorbide funktion, men også køn og sygdommens sværhedsgrad har været af betydning for påviste ændringer af symptomdimensionerne og for tid til remission. Det er imidlertid mere uafklaret, hvorledes de forskellige prædiktorer spiller ind på de forskellige mål for forløb i klinisk epidemiologiske materialer med veldefinerede behandlingsprogrammer rettet specifikt mod førstegangspsykotiske. Omkring tyve procent af patienterne forbliver psykotiske trods to års behandling. En tidlig identifikation af patienter i risiko for ikke-remission vil være vigtig for evt. at kunne justere eller supplere det standardbehandlingsregime, der tilbydes patienter med førstegangspsykoser.
På denne baggrund er formålet med ph.d.-afhandlingen:
1) At vurdere prævalensen af personlighedsforstyrrelser i et klinisk epidemiologisk materiale af patienter med ikke-affektive førstegangspsykoser (skizofreni og andre psykoser), deres sandsynlige tilstedeværelse i den præmorbide periode samt udforske om disse personlighedsforstyrrelser og de kliniske dimensioner ved psykosen har været udtrykt i ændrede funktioner i akademiske og sociale funktioner forud for psykosen.
2) Ved hjælp af kliniske dimensioner at beskrive det tidlige forløb af psykosen frem mod remission, status af disse symptomer efter et års og efter to års behandling samt at identificere prædiktorer som demografiske forhold, den præmorbide funktion, varigheden af ubehandlet psykose, den sociale funktion og sværhedsgrad af de kliniske dimensioner ved behandlingsstart og deres betydning for forløbet det første år.
3) At undersøge demografiske, præmorbide og kliniske prædiktorer for tidlig utilstrækkelig behandlingsresultat og for fortsat ikke-remission i et klinisk epidemiologisk sample af førstegangspsykotiske, der har modtaget en manualiseret, integreret, behovstilpasset behandling i et to års interventionsprogram.
Afhandlingen er en del af et norsk-dansk forskningsprojekt, tidlig opsporing og intervention ved psykoser (”TIPS-projektet”), som har haft sit primære formål at undersøge, om det er muligt at nedbringe varigheden af ubehandlet psykose gennem oplysning, opdagelsesteam og uddannelse af personale i den primære sundhedstjeneste (praktiserende læger) og af lærere på skoler samt om en evt. nedbringelse af varigheden af ubehandlet psykose vil forbedre prognosen af sygdommen. 301 patienter indgik i undersøgelsen, heraf 55 i Roskilde, som sammen med Oslo udgør kontrolgruppen i forhold til Stavanger og Haugesund, hvor oplysning og tidlig opsporing foregik.
Patientmaterialet til nærværende afhandling omfatter dels hele materialet og dels særskilt Roskilde-materialet, hvor der er foretaget særskilte undersøgelser af personlighedstræk og personlighedsforstyrrelser. Selve inklusionen af patienter foregik 1997-2000, og der er herefter lavet opfølgende undersøgelser for hele materialet ved tre måneder, et år og to år.
De anvendte metoder omfatter brug af diagnostiske instrumenter og funktionsbeskrivelser: PAS, DUP, GAF, SCID-I, PANSS, Drake Scale, SCID-II, MCMI-II, NEO-PI-R.
Afhandlingen bygger på tre artikler, hvoraf de to ved tidspunktet for indsendelse af afhandlingen er publiceret i internationale tidsskrifter og den tredje er indsendt og accepteret for publikation.
Undersøgelserne viste, at 2/3 af patienterne havde en comorbid personlighedsforstyrrelse ved toårs follow-up, og skizoid og ængstelig-undvigende personlighedsforstyrrelse var de hyppigst forekommende, både vurderet ved brug af spørgeskema og ved semistruktureret interview, hvor paranoid også var hyppig ved sidstnævnte metode. Skizotypiske træk var mindre prævalente, hvilket ved sen follow-up kan tilskrives usikkerhed omkring adskillelse af prodromale symptomer og selve psykosen. Dimensionelle personlighedsscore indkredsede mere af variansen end en kategorial tilgang, når sammenhæng mellem den præmorbide funktion og senere personlighedsforstyrrelser blev analyseret. Spørgeskemaet MCMI-II anvendt med dimensionelle score var mere sensitiv end dimensionelle score af DSM-IV kriterier anvendt efter et semistruktureret interview med SCID-II. Skizoide, ængstelig-undvigende og skizotypiske træk var associeret til dårlig præmorbid funktion, skizotypiske og ængstelig-undvigende specifikt associeret til dårligere social funktion. De skizoide træk var korreleret til senere udvikling af negative symptomer.
I hele samplet viste sig tilsvarende en sammenhæng mellem stigende social tilbagetrækning og negative symptomer ved baseline.
Patienter med førstegangspsykoser har ved NEO-PI-R signifikant højere score på neuroticisme og venlighed, lavere score for samvittighedsfuldhed og ekstroversion sammenlignet med en normal population.
Positive psykotiske symptomer reduceres markant inden for de første tre måneders behandling, mens negative symptomer udviser mindre fald. De indtrufne fald i symptomniveau ved tre måneder holder sig herefter stort set uforandret de efterfølgende knapt to år. Medianen for remission er tre måneder. 84,6 procent remitterer inden for de første to år, heraf remitterer 34,2 procent af patienterne inden for den første måned, 20,4 procent i løbet af den anden måned, 18 procent i løbet af den tredje måned og 30,6 procent mellem tredje måned og to år. Lang varighed af ubehandlet psykose og flere negative symptomer ved behandlingsstart var den stærkeste prædiktor for længere tid til remission. Færre psykotiske symptomer ved etårs opfølgning kunne forklares ved en kortere varighed af ubehandlet psykose og umiddelbar positiv behandlingsrespons efter tre måneder.
Færre negative symptomer ved et år kunne forklares ved flere prædiktorer: kvinde, god præmorbid social funktion, højere akademisk niveau i barndom og højere uddannelsesniveau.
Bedre social funktion ved et år kunne forklares ved: kvindekøn, bedre præmorbid social funktion, bedre uddannelse, kortere varighed af ubehandlet psykose og bedre social funktion efter tre måneders behandling.
16,4 procent af patienterne forblev psykotiske trods to års manualiseret behandling, der omfattede medicinsk protokol, ugentlig støttende psykoterapi, psykoedukation til patient og familie samt tilbud om deltagelse i familiegrupper hver 14. dag i to år. De kontinuerligt psykotiske var yngre, oftest mænd og aleneboende, havde haft en længere periode af ubehandlet psykose, en forværring af den præmorbide sociale funktion end patienter, der remitterede. Skizofreni var mere hyppig i gruppen af ikke-remitterede. Efter kontrol af interaktionseffekter viste det sig, at varighed af ubehandlet psykose var eneste prædiktor for manglende remission.
Færre excitative og flere negative symptomer bedømt forudsagde manglende remission inden for de første tre måneder. Lang varighed af ubehandlet psykose, færre excitative symptomer, flere negative symptomer og manglende øjeblikkelig, adækvat behandlingsrespons bør advare klinikeren om at være opmærksom på disse patienters mere omfattende behov. En fornyet vurdering efter tre måneder af ikke-remitterede patienter med lang varighed af ubehandlet psykose vil indikere en høj risiko for kontinuerlig psykose. Et eventuelt skift til clozapin må for denne gruppe patienter nøje overvejes.