Søg
 
Møde i

4. Opfølgning påimplementering af den fælles model for tværsektorielt samarbejde om de svage ældre

Sundhedskoordinationsudvalget Brevid: 4250217

Resume

Orientering om status på implementering af den fælles model for tværsektorielt samarbejde om de svage ældre samt beslutning om en præcisering af hvilke indikatorer, der skal anvendes til opfølgning på modellens implementering.

Sagsfremstilling

Baggrund

Den fælles model for tværsektorielt samarbejde om de svage ældre er udviklet under det satspuljefinansierede projekt ”Tværsektorielt teamsamarbejde for og med de svageste ældre” 2016-2019. Styregruppe for sundhedssamarbejde var styregruppe for projektet.

Sundhedskoordinationsudvalget besluttede d. 06.12.2019, at den fælles model skal implementeres fra januar 2020.

Lokal implementering

Den fælles model er baseret på et grundlæggende princip om valgfrihed til at tilvælge/fravælge elementer i overensstemmelse med lokale forhold. Modellen indeholder følgende fem elementer:

· Udskrivningssygeplejersker, som har erfaring fra begge sektorer og er specialiserede i de ældre medicinske patienter

· Netværk for tværsektorielt samarbejde med fokus på sektorovergangene

· Fremskudt visitation

· Videokonference

· Kompetenceudviklingsforløb for sundhedspersonale

Den lokale udmøntning af modellen foregår jf. Sundhedskoordinationsudvalgets beslutning d. 06.12.2019 i en tværsektoriel proces på det lokale niveau forankret omkring sygehusene, hvor hvert sygehus og kommunerne omkring det i første kvartal 2020 bliver enige om indhold i en fælles lokal model inklusiv eventuelle kommunale variationer. Status på implementeringen ultimo januar 2020 for de fire lokale samarbejdsfora (Kommunale Samarbejdsfora for Somatik - KSS) er følgende:

· KSS SUH har arbejdet med afprøvning, justering og begyndende implementering af den fælles model siden september 2019. Den lokale variant af den fælles model indeholder aktuelt to elementer:

o Udskrivningssygeplejersker/brobyggersygeplejersker i henholdsvis udskrivende sygehusafdelinger og modtagende kommuner.

o Netværk mellem udskrivnings- og brobyggersygeplejersker. Aktuelt deltager fem sygehusafdelinger og 5 af de 7 kommuner i netværket.

De tre øvrige elementer drøftes på KSS-møde i marts 2020. Det oplyses, at:

o Pilottest af virtuel fremskudt visitation/planmøder iværksættes i februar 2020 mellem én kommune og én sygehusafdeling i samarbejde med E-hospitalet.

o SUH tilstræber at sende alle udskrivningssygeplejersker på forløbet ”Tværsektoriel kompetenceudvikling i geriatri” i 2020.

· KSS Holbæk arbejder med fire elementer i den lokale variant af den fælles model:

o I fjerde kvartal 2019 er der på sygehusets medicinsk afdeling ansat en tværsektoriel koordinator, som er sygeplejerske med indgående erfaring fra begge sektorer. Hovedopgaven er at sikre en god overgang fra sygehuset til eget hjem for de patienter, der ikke kan klare sig selv ved udskrivelse. Der er desuden ansat en udskrivningskoordinator på Ortopædkirurgisk afdeling med samme hovedopgave og fokus på de ortopædkirurgiske patienter.

o Sygehuset og tre af de fem kommuner samarbejder om fremskudt visitation med tilstedeværelse af visitatorer på sygehuset flere dage om ugen.

o Sygehuset samarbejder med én kommune om videokonferencer/virtuelle planmøder.

o Der afholdes løbende kompetenceudviklingsforløb for sundhedspersonalet mhp. at styrke sygehusets kompetencer i forholdt til at skabe sammenhængende forløb for patienterne.

· KSS NSR har drøftet den fælles model i efteråret 2019, hvorefter medlemmerne drøfter med egne enheder, og de samlede drøftelser genoptages på KSS-møde primo marts 2020. Følgende elementer er pt. i spil:

o Udskrivningssygeplejersker testes på enkelte sygehusafdelinger mhp. en fælles model på NSR.

o Videokonferencer mellem Næstved Sygehus og Næstved Kommune.

o Kompetenceudvikling på tværs af sektorer – rette kompetencer til den ældre borger/patient. Hvordan sygehuset bedst kan bistå kommunerne.

Øvrige idéer/tiltag: Tværsektorielle tavlemøder med to kommuner, fast geriatrisk læge i akutmodtagelsen alle dage, og faste dage hvor praksiskonsulenten er på NSR’s matrikel mhp. tættere samarbejde om den gode epikrise.

· KSS Nykøbing F. har på temadag d. 22.01.2020 nedsat lokale arbejdsgrupper, som ser på muligheden for at teste flere forskellige varianter af:

o Udskrivningssygeplejerske i tæt kombination med varianter af fremskudt visitation

o Netværk

o Videokonference

o Kompetenceudvikling, der involverer mere end uddannelsesforløb

Indikatorer til monitorering

Sundhedskoordinationsudvalget besluttede d. 06.12.2019, at opfølgning på modellens implementering sker løbende via indikatorer, der er knyttet til de nationale kvalitetsmål ”Styrket indsats for kronikere og ældre patienter” og ”Bedre sammenhængende patientforløb”. Disse to mål er blandt de tre nationale kvalitetsmål, som er prioriteret i Sundhedsaftale 2019-23. Der er i alt 10 indikatorer tilknyttet disse to nationale mål:

1. Sygehusaktivitet pr. kroniker (KOL/diabetes)

2. Forebyggelige sygehusophold blandt ældre

3. Overbelægning på medicinske afdelinger

4. Brug af antipsykotika ved patienter med demens

5. Akutte somatiske/psykiatriske genindlæggelser inden for 30 dage

6. Ventetid til genoptræning

7. Somatiske/psykiatriske færdigbehandlingsdage på sygehuse

8. Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge)

9. Tilknytning til arbejdsmarkedet (somatisk/psykisk syge)

10. Fuldført ungdomsuddannelse blandt unge med psykiske lidelser

Den fælles model vedrører bedre sammenhængende patientforløb for ældre medicinske patienter, og implementering af modellen udgør en styrket indsats for de ældre medicinske patienter. Det foreslås derfor, at nedenstående indikatorer udvælges til opfølgning på implementering af den fælles model:

· Forebyggelige sygehusophold blandt ældre

· Akutte somatiske genindlæggelser inden for 30 dage

Disse kan eventuelt suppleres med lokale mål.

Proces for opfølgning

Da implementering af modellen indgår i sygehusenes driftsaftaler i 2020, skal sygehusene løbende rapportere med afsæt i en lokal implementeringsplan indeholdende tidsplan for implementering, beskrivelse af mål og forventede effekter med afsæt i ovenstående indikatorer.

De lokale implementeringsplaner bør godkendes på KSS-niveau, således at det sikres, at sygehusenes rapportering i nødvendigt omfang suppleres af kommunale data. Dette skal sikre, at den fælles model samlet set imødekommer den politiske forventning om bedre sammenhæng for de svageste ældre.

Det foreslås, at rapportering på fremdrift tilgår Styregruppe for sundhedssamarbejde og Sundhedskoordinationsudvalget i 2. og 4. kvartal 2020.

Økonomi

Sagen er ikke forbundet med udgifter, der kræver særskilt stillingtagen.

Det skal bemærkes, at Regionsrådet i forbindelse med budgetaftalen 2020 har afsat i alt 4 mio. kr. årligt til sygehusenes implementering af den fælles model.

Indstilling

Styregruppe for sundhedssamarbejde indstiller, at Sundhedskoordinationsudvalget beslutter at:

· Orienteringerne om status på de enkelte KSS’ers implementering af den fælles model tages til efterretning.

· Indikatorerne ”Forebyggelige sygehusophold blandt ældre” og ”Akutte somatiske genindlæggelser inden for 30 dage” omsættes til lokale mål og anvendes til opfølgning på implementering af den fælles model.

Sagen afgøres af Sundhedskoordinationsudvalget.


Tilbage til dagsorden

 

 Søg i dagsordener

 

Sådan søger du

Vælg et eller flere søgekriterier og klik på 'søg'.

Søg dagsordener