Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler vi om en
utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører
skade eller risiko for skade.
Hændelsen
er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til
hensigt at skade patienten. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er
mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur,
uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller
tab af information.
En central del af
patientsikkerhedsarbejdet er læring af utilsigtede hændelser. Sundhedspersonale
er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Siden 1. september 2011
har det også været muligt for patienter og pårørende at rapportere. Utilsigtede
hændelser rapporteres til Dansk
Patientsikkerhedsdatabase.
Læs mere om Dansk
Patientsikkerhedsdatabase her.
De utilsigtede
hændelser analyseres systematisk, på såvel lokalt som overordnet niveau.
Analysen foregår altid i samarbejde med hændelsesstedet med henblik på at
identificere opmærksomheds- områder, skabe læring, videndele samt opbygge sikre
arbejdsgange og systemer. En grundig analyse af de utilsigtede hændelser
forebygger fremtidige lignende hændelser og er med til at skabe en sikker
behandling og pleje til patienterne.