Søg
 

Sammen om min vej

Sammen kan vi gøre en forskel

Sammen om min vej var et stort kvalitetsudviklingsprojekt under Broen til Bedre Sundhed. Det gik ud på at skabe bedre og mere sammenhængende forløb for de mest udsatte borgere i Lolland og Guldborgsund Kommuner. På tværs af både sektorskel, faggrænser og politikområder. 


Projektet var støttet af Sundheds- og Ældreministeriet i perioden fra 2015 til 2017. Du kan downloade en evaluering af projektet i højre kolonne. 

Målgruppen

Projektets målgruppe var borgere, der ofte er indlagt eller har et komplekst forløb, eventuelt med en eller flere kroniske diagnoser. F.eks. diabetes, KOL eller hjertekarsygdomme. Måske kombineret med psykiske lidelser, misbrug eller sociale problemer.

Det var herudover et krav, at man er mellem 18 og 70 år, bosat i Lolland eller Guldborgsund Kommune og hverken terminalt syg, dement eller ramt af cancer. 

Se projektets inklusions- og eksklusionskriterier her. 

Deltagerne blev rekrutteret via akutafdelingen på Nykøbing Falster Sygehus, i psykiatrien, misbrugscenteret, hjemmesygeplejen, jobcenteret og via forskellige kampagner med plakater, flyers m.m. 

Baggrund

Borgere med et komplekst forløb har ofte mange og meget forskellige kontakter til social- og sundhedsvæsenet. De kan derfor let komme til at bevæge sig rundt i systemet, hvor hver fagperson sætter ind på hver deres front. Desværre uden at de mange indsatser altid er koordineret tilstrækkeligt på tværs.

 
Det giver dårlige resultater og den enkelte behandling får ikke den effekt, den burde få. Det er samtidig en dyr løsning – opgørelser har vist, at 1% af borgerne bruger op mod 30% af de samlede sundhedsudgifter.
 
Sammen om min vej havde derfor som formål at være med til at sikre, at den samlede indsats bliver koordineret mere hensigtsmæssigt. Så den enkelte borger - og andre i samme situation - kunne få et mere brugercentreret og sammenhængende forløb, og dermed en større effekt af den enkelte behandling. 
Indsatsen

Med Sammen om min vej tog vi udgangspunkt i den enkelte borgers perspektiv og hans eller hendes oplevelse af egen situation. Sammen fik vi skabt et overblik over den enkeltes ressourcer og behov, og fundet ud af, hvordan vi i fællesskab kunne skabe et bedre forløb. 
 
Det gjaldt ikke blot for den enkelte, men også i et større perspektiv: Vores team fik undervejs samlet viden og erfaring, der kunne være med til at sikre bedre sammenhæng, metoder og systematik generelt.


Sådan arbejder vi

I projektets levetid blev mere end 200 borgere inkluderet. Alle fik tilbudt en fast forløbspartner, der kunne hjælpe med at skabe overblik, koordinere og sikre sammenhæng på tværs. F.eks. mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bostøtte og jobcenter. 

Ideen var at sikre, at de tiltag, der blev sat i værk matchede den enkelte borgers behov og spillede sammen på en hensigtsmæssig måde. 

Samtidig blev vi selv klogere på, hvor og hvordan vi bedst kunne justere og udvikle vores indsatser, så det vi sætter i værk for en borger, også kan komme andre i samme situation til gode.
 

Metoden 

Sammen om min vej var baseret på en internationalt anerkendt metode, udviklet af Institute of Healthcare Improvement (IHI). 
 
Metoden har fokus på systematisk at inddrage borgerne og deres netværk i at udvikle og forbedre vores social- og sundhedsindsatser.
 
Målet er blandt andet, at opnå en bedre kvalitet, en øget patienttilfredshed og en fornuftig sundhedsøkonomi.
 
Metoden tager udgangspunkt i en lille gruppe borgere. Ud fra deres erfaringer udvikles en indsats, som vi efterfølgende implementerer og evaluerer.
 
Ideen er, at lade indsatsen vokse, fra fem deltagere til 25, 125 og til sidst 625 borgere.
 
Undervejs anvendte vi en cirkulær metode til at udvikle vores indsatser. Det handler om fire faser: PLAN, DO, ACT, STUDY og kaldes også PDSA-cirklen.

 

PDSA.jpg 

Database

Som et led i Sammen om min vej blev der udviklet en fælles database, der gør det muligt at måle udgifter til social- og sundhedsydelser på tværs af kommuner, region og almen praksis. På den vis kan vi se, hvordan en indsats et sted, kan få konsekvenser for både opgaver og økonomi et andet sted. 

Læs mere om databasen her

Oprettet
12.01.16
Opdateret
21.01.22
Link til denne side:

​Kontakt

Sammen om min vej er slut. 
 
Er du borger, kan du i stedet kontakte Lolland og Guldborgsund Kommuner, der begge har valgt at fortsætte en lignende indsats: 
 
Guldborgsund: 
Telefon: 25 18 06 48. E-mail: 
 
Skriv "Særlig koordineret indsats" i emnefeltet. 

Lolland
Telefon: 29 43 07 33. E-mail: 
 
Skriv "ROK Lolland" i emnefeltet. 
 


Er du fagperson, kan du henvise borgere via MedCom. Både ved sundhedsfaglige og socialfaglige problemstillinger.